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青冈县城乡居民基本医疗保险实施细则(试行)

文章作者:来源:www.maiyard.com.cn时间:2020-02-01



青冈县城乡居民基本医疗保险实施细则(试行)

第一章总则

第一条是有效整合城镇居民基本医疗保险制度和新型农村合作医疗制度,实现城乡居民公平享有基本医疗保险权益,促进社会公平正义,增进人民福祉,促进医疗保险可持续发展。根据《国务院关于整合城乡居民基本医疗保险制度的意见》(国发〔2016〕3号)、《黑龙江省人民政府关于整合城乡居民基本医疗保险制度的实施意见》(黑法正[〔2016〕36号)、《关于建立城乡居民基本医疗保险制度的指导意见》(黑社规[〔2017〕9号)、《关于印发黑龙江省城乡居民基本医疗保险业务经办规程的通知》(黑社函[〔2017〕151号)和《绥化市人民政府办公室关于印发绥化市城乡居民基本医疗保险暂行办法的通知》(穗政办规[〔2017〕9号的规定,结合我院实际情况,制定本细则

第2条坚持全面覆盖、基本保护、多层次和可持续性;坚持融资标准和担保水平适应经济社会发展水平和各方面的承受能力;坚持融资待遇相关、权利义务相对等。坚持医疗、医疗保险和医药的联动。坚持基本医疗保险、大病保险、医疗救助、商业健康保险等制度有效衔接;坚持基金接受固定支持,收支平衡,略有结余;坚持统筹规划,统筹城乡,整合资源,提高效益,建立全县城乡居民统一的基本医疗保险制度。

第三条城乡居民基本医疗保险制度是由政府组织、指导和支持的互助制度,城乡居民自愿参加,以家庭为单位,个人和政府共同筹资。

第四条城乡居民医疗保险实行市级统筹。在全市范围内统一筹资政策和待遇水平,统一办理程序和信息系统,城乡居民医疗保险基金以市、县两级为单位分级管理,建立市级风险调节基金制度。医疗保险基金存在缺口时,应当使用风险调整基金进行调整。调整后仍有缺口的,由县财政解决。风险调节基金管理办法按照《绥化市城乡居民基本医疗保险市级风险调剂金管理办法》(绥人圣智[〔2017〕144号)执行。

第五条青冈县人力资源和社会保障局是城乡居民基本医疗保险的行政主管部门,县社会医疗保险局是负责组织实施本细则的具体经办部门。

财政、扶贫、民政、卫生、教育、残疾人联合会、市场监管、食品药品监督、公安等部门。会同人民社会保障局和医疗保险经办机构做好城乡居民基本医疗保险工作。

第二章覆盖和登记

第六条城乡居民医疗保险制度包括:城乡居民医疗保险制度覆盖所有城乡居民,职工基本医疗保险除外。包括农村居民、城镇非从业居民、各类全日制在校学生、学龄前儿童、新生儿等。参保人员不得同时参加城乡居民基本医疗保险和职工基本医疗保险,不得重复享受医疗保险待遇。

如果在县域取得居住证的居民没有在原籍参加基本医疗保险,可以选择在居住地参加城乡居民医疗保险。

第七条符合参保条件的城乡居民原则上以户口簿上的所有成员为参保单位,凭户口簿、身份证、居住证等证件和资料到医疗保险经办机构和村委会窗口办理参保缴费手续。其中,城乡居民、优抚对象、特困供养人员、贫困人口登记卡、丧失劳动能力的重度残疾人的身份分别由民政部门、扶贫机构、

对在我县城乡有户籍和居住证的居民或居住在其他地方的居民,新生儿出生后0-28日内,可以以新生儿父亲或母亲的名义为新生儿申请保险登记,并由新生儿父母凭其本人的户籍、居住证、身份证和出生证明等相关文件自出生之日起28日内办理缴费手续。新生儿办理正式登记结算手续后,应当及时变更参保信息。新生儿应当按照当年城乡居民个人医疗保险缴费标准一次性缴纳医疗保险费,并自出生之日起享受当年医疗保险待遇。

第十条2018年城乡居民基本医疗保险缴费标准为每人每年210元。

第十一条符合下列条件的城乡居民,其个人缴费按原渠道补助:成人、学生、儿童最低生活保障,地方财政补助84元,医疗救助补助126元。对来自低收入家庭的重度残疾人和60岁以上老年人,地方财政补贴166元,个人支付44元。特殊群体,民政补贴210元;城乡特困供养人员,医疗救助资金补助210元。贫困人口的备案卡将由县财政补贴。

第十二条参保城乡居民可在年度治疗期开始前,向医疗保险经办机构申请城乡居民医疗保险退保,因移民、定居国外、死亡和就业等原因需退保的相关材料。

第十三条城乡居民基本医疗保险个人缴费标准根据国家、省、市的有关政策规定适时调整。

第四章基本医疗

第十四条参加城乡居民基本医疗保险的人员享受以下基本医疗保险待遇。

在自然年份,住院和门诊医疗费用统筹基金最高支付限额为8万元。

(1)住院治疗标准

本市范围内定点医疗机构住院,无需办理转诊转院手续,可直接用信用卡结算,治疗标准按所在医院级别执行。

1。定点乡(镇)级医院住院治疗标准:每次支付起点为100元,政策范围内医疗费用报销率为90%;

2。一级定点医疗机构和社区卫生服务中心住院治疗标准:每次支付起点为300元,政策范围内医疗费用报销率为75%;

3。二级定点医疗机构住院治疗标准:每次支付起点为500元,政策范围内医疗费用报销率为65%;

4。三级定点医疗机构住院治疗标准:每次支付起点为800元,政策范围内医疗费用报销率为55%。

5。参保人员在省级定点医疗机构住院,办理转诊转院手续的,可扣除1000元,保单内医疗费用报销率为45%。被保险人到绥化境外医疗机构就医,无需转诊转院,保单内医疗费用核销率为25%。

6。被保险人办理异地居住手续并提供异地居住证明(户籍、居住证、派出所或居委会出具的证明),每次最低支付额度为1000元,保单内医疗费用核销比例为45%。

7。在省外定点医疗机构住院的患者,在不同省、地就医,每次可扣除1500元,政策内医疗费用报销率为35%。

8。因旅游、探亲等原因临时外出的参保人员(包括生活在

特殊疾病门诊医疗费用报销,自然一年只设立一个戚福贤500元。

(1)市内一级定点医疗机构门诊医疗费用报销标准:政策范围内医疗费用报销率为75%;

(2)本市二级定点医疗机构门诊医疗费用报销标准:政策范围内医疗费用报销率为70%;

(3)本市三级定点医疗机构门诊医疗费用报销标准:政策范围内医疗费用报销率为60%。

(4)转外地门诊的,政策范围内医疗费用报销率为55%。

在自然年份,特殊疾病门诊医疗费用最高支付限额如下:(1)脑出血、冠状动脉支架、人工瓣膜置换、体外循环心脏手术、冠状动脉粥样硬化性心脏病介入治疗、植入式心脏复律除颤治疗的统筹基金最高支付限额为5000元;(二)恶性肿瘤放化疗,最高支付限额为1万元;(3)肝肾移植后抗排斥,治疗学生和儿童中艾滋病、血友病、再生障碍性贫血和系统性红斑狼疮的机会性感染,最高支付限额为元;(4)尿毒症血液(腹膜)透析,最高支付限额为6万元。

3。慢性病门诊治疗。(1)慢性病的类型。(1)脑血管疾病后遗症(脑出血、脑梗塞);(2)肝硬化;③严重糖尿病;④系统性红斑狼疮;⑤重度精神病;⑥高血压并发症;⑦乙型肝炎;⑧冠心病;⑨肺心病;治疗类风湿病;慢性肾炎;肺结核;强直性脊柱炎;股骨头坏死;脑瘫。(2)保单内医疗费用报销率为70%。自然年内,①、②类慢性病医疗费用统筹基金最高支付2000元,③、④、⑤类慢性病医疗费用统筹基金最高支付1000元,其他慢性病医疗费用最高支付限额为500元。同一病人患有同一种疾病,不能同时享受特殊疾病门诊和慢性病门诊医疗保险待遇。(3)慢性病的识别。委托两个以上定点医疗机构,每两年认定一次,按照《绥化市城乡居民基本医疗保险门诊统筹管理办法》(绥仁社[〔2017〕5号)执行。

4。对于用中药治疗的慢性病患者,中药报销率将提高10个百分点。

5。中医诊所。县域城乡参保居民门诊使用针灸、按摩技术和中草药的费用予以报销。报销不可扣除,报销比例为50%。每人每年累计限额为500元。

6。学生事故诊所。学生发生意外伤害,且无明显事故原因的,门诊医疗费用在自然年5000元以内,从统筹基金中支付70%。

(三)参加城乡居民医疗保险的产妇住院分娩,按照规定将医疗费用纳入城乡居民医疗保险基金支付,实行固定直接结算。定额标准是:自然分娩700元,剖宫产1100元。在高危孕产妇治疗政策范围内,住院费用按疾病住院相关政策支付。

(4)根据《关于在基层医疗卫生机构设立一般诊疗费的通知》(黑家联[〔2011〕14号)和《黑龙江省卫生厅关于下发黑龙江省实施一般诊疗费对村医补偿的方案的通知》(黑维农达[〔2011〕14号)文件的规定,农村居民不再在农村门诊收取注册费、咨询费、注射费等医疗费用。这些费用将并入普通医疗费用,并通过全额预付款向乡村医生提供补贴。我县缴费标准按乡镇参保人口计算,村级每人10元,乡镇每人20元。

(5)建立健全城乡大病保险制度

(2)提高门诊慢性病的报销率。穷人门诊有35种慢性病,主要包括糖尿病、高血压、肺心病、脑梗塞后遗症、脑出血后遗症、肝炎、肝硬化、癫痫、系统性红斑狼疮、帕金森病、慢性心力衰竭、慢性肾炎、布鲁氏菌病、再生障碍性贫血、类风湿性关节炎、冠心病、心肌病、老年痴呆症、精神病、风湿性关节炎、甲状腺机能亢进、甲状腺功能减退、胰腺炎、哮喘、顽固性皮肤病。过敏性紫癜、强直性脊柱炎、骨质疏松症、骨关节炎、慢性阻塞性肺气肿、风湿性心脏病、肾病综合征、白血病、骨髓增生异常综合征、血小板减少症。在政策范围内,报销率为100%,上限为5000元。

(3)提高住院报销比例。对在县乡级定点医疗机构住院的贫困人口,每起免赔额100元的报销率为政策范围内的95%,每起免赔额200元的报销率为政策范围内的75%。在省级定点医疗机构住院的,每笔免赔额在转诊政策范围内报销50%,在不转诊政策范围内报销30%。

3。提高大病保险的治疗水平。贫困人口大病保险免赔额为6000元,报销率为55%,上限为30万元。

4。购买大病补充商业保险。县财政部门按每贫困人口35元的标准购买大病补充商业保险。保险期内,贫困人口大病医疗费用高的,个人自付基本医疗保险和大病保险费用后,扣除不符合规定的费用和大病补充医疗费用后,按75%报销。

5。提高重大疾病的医疗救助水平。县内定点医疗机构中患有严重疾病的贫困人口住院合规医疗费用,个人报销基本医疗保险、大病保险、各种补充保险等后承担的住院合规医疗费用。对贫困被抚养人的年度救助限额为100%,对低收入受助人的年度救助限额为70%,对其他持证贫困人员的年度救助限额为50%,对单种疾病的年度最高救助限额不得低于3万元。

6。建立担保制度。穷人身患重病,医疗费用很高。基本医疗保险、大病保险、大病补充保险和民间医疗救助报销后,符合条件的个人支付。县社会医疗保险局最终报销了基金余额。

7。建立支付前诊疗结算机制。在贫困县住院,个人不需要支付押金,只需支付出院结算时应支付的费用。其余住院费用由医院预先支付,然后定期与基本医疗保险、大病保险和医疗救助等机构结算。

8。实行“一站式”报销结算。县域医疗机构应当设立专门面向贫困人口的服务窗口,实现基本医疗保险、大病保险、医疗救助等信息系统的对接和直接结算。

第五章治疗保障范围

第十五条医疗实行黑龙江省城乡居民基本医疗保险“三目录”,即药品目录、诊疗项目目录、医疗服务设施范围和支付标准。参保城乡居民发生的“三目录”范围内的医疗费用,按规定由城乡居民医疗保险基金和大病保险基金支付。使用“三目录”中的a类项目,全部纳入城乡居民基本医疗保险,按规定比例支付;对于乙类项目,医疗费用核销时,先支付10%的费用,然后再支付

第十八条参保居民在定点医疗机构就医的医疗费用,属于城乡居民医疗保险基金支付的,由定点医疗机构垫付,然后由医疗保险机构按规定与定点医疗机构结算。个人应支付的医疗费用由个人和定点医疗机构自行结算。连续参保居民在不同年份住院的,医疗费用应连续累计,年度根据治疗结束时间确定。

第十九条医疗保险经办机构和定点医疗机构按照协议规定结算医疗费用时,应当预留10%的额度作为服务质量保证基金。服务质量保证金应当根据定点医疗机构的年度考核结果返还。

第七章资金管理和监督

第二十条资金管理实行全国统一的财务制度、会计制度和预决算管理制度。城乡居民医疗保险基金纳入财政专户,独立核算,实行“收支两条线”,任何单位和个人不得挪用。

第二十一条城乡居民基本医疗保险基金用于城乡居民住院、门诊统筹和购买大病保险,不得用于其他费用。

第二十二条县人力资源和社会保障部门应当检查基金的收支、管理和运行情况,定期向社会公布基金的收支使用情况。积极接受全国人民代表大会、中国人民政治协商会议和社会各界的监督;要建立宣传报道制度,充分发挥群众监督作用。财政、审计部门应当按照各自职责,监督城乡居民基本医疗保险基金的收支和管理。

第八章信息系统

第二十三条使用全省城乡居民统一医疗保险信息系统。城乡居民基本医疗保险信息系统与相关方信息管理平台互联,实现“一站式”信息交流和直接结算。依托省级异地就医结算平台,逐步实现省内外异地就医的直接结算。建立健全城乡居民医疗保险监控系统,实现智能审计和实时监控。

第二十四条利用城乡居民医疗保险信息系统办理保险登记、治疗支付、费用结算等经办业务;统一向参保居民发放社会保障卡,实现参保居民医疗结算。

第九章附则

第二十五条本细则未尽事宜,按照上级城乡居民基本医疗保险制度执行。本规则条款内容如与我县相关文件有差异,以本规则为准。

第二十六条本细则自2018年1月1日起实施,原《绥化市健康扶贫管理办法》和《青冈县城镇居民基本医疗保险实施细则》同时废止。